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风湿科常用药物

  治疗风湿病的药物相当多,但基本可归纳为四大类:⑴非甾体抗炎药:这一类药物也就是人们常说的消炎止痛药,主要用于治疗风湿病的疼痛,如类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节病、骨关节炎、痛风等。⑵甾体类抗炎药:即常说的激素,主要用于系统性红斑狼疮、系统性硬化症、肌炎、皮肌炎、干燥综合征、白塞病、血管炎的治疗。⑶改变病情药:也称慢作用药,这一类药主要用于控制疾病的发展。(4)、抗肿瘤坏死因子TNF-a抑制剂,这类药物起效快,靶向性强。

  一.非甾体抗炎药(NSAIDs):

  (一)作用

  1.抗风湿作用:广泛应用于风湿性疾病的对症治疗,如痛风性关节炎、急性风湿热、赖特综合征、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、骨关节炎、银屑病关节炎、幼年特发性关节炎等多种急、慢性关节炎,以及多种软组织的疼痛、触痛、晨僵、肿胀、积液等炎症表现,但不能根治炎症,不能防止组织损伤、关节破坏和失能。

  2.镇痛作用:临床上NSAID可作为癌性疼痛三阶梯治疗中的第一阶段治疗药物,也可以用于拔牙、肛门手术等小手术后的镇痛,以及痛经、偏头痛等疼痛的治疗。

  3.退热作用:NSAID通过抑制前列腺素的合成,使体温调定点恢复正常,从而产生退热作用,因此,非类固醇抗炎药可以使过高的体温下降,而对正常体温影响甚微。

  4.抗血小板聚集作用:临床上使用小剂量的阿司匹林,用于有动脉血栓形成危险的心脑血管疾病患者,可减少脑卒中和心肌梗死的发生率及死亡率

  5.抑制恶性肿瘤作用:早期的流行病学研究显示,长期服用NSAID的患者,患直肠癌/结肠癌的发病率明显减少。在动物实验中,美洛昔康、舒林酸等NSAID可抑制肿瘤细胞的生长。

  (二)不良反应及对策

  1.胃肠道副作用。胃肠道不良反应居各种副作用之首。对上消化道影响的临床表现,轻者恶心、呕吐、上腹部不适、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状,重者可引起急性胃粘膜病变、诱发和加重胃、十二指肠溃疡,导致出血和穿孔。

  2.肾毒性。NSAID造成肾脏不良反应的主要临床表现有蛋白尿、管型尿、红白细胞尿等尿液检查异常,也可出现水肿、头晕、高血压等症状,严重者可引起急性间质性肾炎、甚至肾乳头坏死、出现急性肾功能不全。

  3.过敏反应.。药物过敏主要是由于患者接触过起着抗原或过敏作用的药物而发生的反应性改变,这些反应与使用药物的剂量无关。主要临床表现为光过敏、皮肤瘙痒、各种形态的皮疹如红斑、丘疹、荨麻疹或血管神经性水肿,严重者可出现史蒂文斯-约翰逊综合征、剥脱性皮炎及过敏性休克。患有血管运动性鼻炎、鼻息肉、支气管哮喘三联征者,服用NSAID后易诱发急性支气管哮喘。

  4.中枢神经性的反应。NSAID的中枢神经反应的主要临床表现是头疼、头晕、耳鸣、视听减退、困倦、意识模糊、精神错乱等,偶可见抽搐,无菌性脑膜炎。

  5.血液系统的副作用:长期应用NSAID还可以出现红细胞、白细胞、血小板减少,及时发现和停药后恢复。某些NSAID会引起再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板缺乏症。虽然少见,一旦发生则严重,应立即停药。

  6.肝损害大部分药物经过肝脏代谢,可引起肝损害。一般表现为转氨酶升高、轻度黄疸、食欲差、食量减少等。

  二.糖皮质激素

  (一)作用

  1.糖皮质激素的抗炎作用。糖皮质激素类药物通过多种机制对多种原因导致的炎症(免疫因素、机械因素、化学因素和感染刺激物)均有抑制作用。其抗炎作用表现在对免疫调节蛋白和免疫调节细胞的抑制,具体包括:减少炎症渗出;降低炎症调节因子的产生和效能;减少炎症细胞向炎症部位的聚集,抑制炎症细胞的活化。总而言之,糖皮质激素类药物抑制细胞免疫甚于抑制体液免疫。临床上广泛应用于系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎、血管炎、硬皮病、混合性结缔组织病以及类风湿关节炎等风湿病的治疗。

  2.糖皮质激素类药物的非免疫调节作用。具有与免疫调节无直接关系的作用。例如,它们对代谢的作用有重要的临床意义。虽然它们与免疫调节活性并无直接关系,但可能引起患者的不良反应。如造成胰岛素抵抗,降低葡萄糖耐受。还能是血脂浓度发生改变,一般来说容易发展成为动脉粥样硬化。

  (二).糖皮质激素的不良反应

  1.增加感染的易感性。糖皮质激素类药物的免疫抑制作用可以产生不良作用,如增加细菌、病毒、真菌、原虫的感染风险。事实上,这方面的结果纷杂而且难予评价。因为大部分需使用皮质类固醇的疾病患者本身可能就有易于感染的倾向。

  2.骨质疏松。糖皮质激素减少肠钙吸收、增加肾钙丢失、继发甲状旁腺功能亢进、抑制成骨细胞功能、抑制生长因子、增加骨吸收、降低性激素浓度等,上述环节导致骨质疏松。使用糖皮质激素患者的骨折风险度为11%-15%,而且其风险的高低受糖皮质激素的剂量和其疾病本身影响。维生素D、鼻内给药的降钙素等均有可能缓解糖皮质激素类药物导致的骨质疏松。

  3.骨坏死。系统性红斑狼疮患者发生骨坏死的风险较高,类风湿关节炎患者骨坏死的风向相对较低,但使用糖皮质激素后,会进一步增加风险。骨坏死最常累及髋,其次是膝和肩关节,且通畅是双侧同时受累。由糖皮质激素诱发骨坏死的风险与其使用剂量、时间和疾病本身有关。低剂量的泼尼松一般不会诱发骨坏死。

  4.肌病。糖皮质激素可诱发肌病,特别是在大剂量长时间使用的情况下。肌病表现为渐进性肌无力,严重者甚至影响行走。发现肌病应尽快减少剂量逐渐停药。

  5.消化性溃疡:糖皮质激素类药物可能诱发或加重消化性溃疡。尤其糖皮质激素与非类固醇抗炎药合用时,更进一步增加消化性溃疡和胃肠道出血的风险。

  6.高血压。它的发生与糖皮质激素的内源性过度分泌和外源性过度给予有关。因为地塞米松没有盐皮质激素样作用,泼尼松也仅有微弱的盐皮质激素样作用,故其诱发高血压的机制不能简答说成是由盐皮质激素样作用的水钠潴留造成的。吸纳在认为,血管对加压素的反应的改变更重要。低剂量的泼尼松对血压仅有很小的影响,不是高血压产生的重要原因。

  7.脂肪代谢。使用中高剂量糖皮质激素常可导致体重增加,可能与食欲增加和代谢变化有关。高剂量可导致脂肪的重新分布,引起满月脸、向心性肥胖、水牛背等典型库欣综合征症状。低剂量时一般不会发生。

  8.下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制。突然中断糖皮质激素治疗可能引起急性肾上腺功能不全,如果不采取适当的防治措施,有可能导致循环衰竭甚至死亡的风险。

  9.神经精神。糖皮质激素类药物可能导致的精神症状很多,主要有情绪变化、情绪不稳、欣快、失眠、抑郁、精神病等。大多数病人精神方面的不良反应出现在治疗的前五天。

  三.甲氨蝶呤(MTX)

  (一)应用。临床上广泛应用于类风湿关节炎、强直性脊柱炎、银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、血管炎以及系统性硬化的治疗。

  (二)副作用和毒性

  1.肠道反应。最常见,它是导致减量甚至停药的主要原因。主要症状有食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、腹痛、消化不良和体重减轻等,大多数症状比较轻,多在给药后短时间就出现。减少剂量,或使用肠道外途径给药,或补充也算、均可减轻症状。并且随着使用时间的延长,病人可逐渐耐受。

  2.肝脏毒性。发生率很低。为了减少MTX对肝脏的毒性反应,推荐每周而不适每天使用MTX。

  3.肺损伤。MTX所致的急性和慢性肺部毒性在RA中常见。呼吸困难是最早期的症状,其次是咳嗽、发热、头痛和不适感。临床症状可早于胸部的放射线病变征象出现。肺炎的发生率约为2.1%-5.5%,多数可完全治愈,小部分病人遗留永久性肺损伤。在MTX治疗前,应了解病人肺部情况,提醒病人在应用MTX期间对肺部症状要有足够的重视,及时就诊,以期早期诊断,早期处理。

  4.血液学异常.毒性表现为白细胞减少、血小板减少、巨幼细胞性贫血和全血细胞减少,发生率小于5%。

  四.环磷酰胺(CTX)

  (一)应用

  环磷酰胺可用于治疗多种风湿病,包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、系统性硬化、结节性多动脉炎及系统性动脉炎等。

  (二)不良反应

  1.骨髓抑制。CTX引起的白细胞减少、血小板减少、贫血及全血细胞减少等均见报道。发生率最高的是白细胞减少,其出现与用药剂量有关,一般在用药3-7天出现。冲击治疗后一般8-12天白细胞最低,B淋巴细胞和T淋巴细胞都有下降。

  2.泌尿系及生殖系统毒性。国外报道,环磷酰胺应用后会引起出血性膀胱炎,而在国内,这类情况发生率较低,可以在治疗期间多饮水,冲淡该药在膀胱中的浓度。该药能抑制卵巢功能,破坏卵巢中的卵泡,影响生育。所以在有要求生育的年轻病人中使用要慎重,如必须使用,则次数不能太多,以免生殖功能丧失。

  3.消化系统。首先在环磷酰胺治疗时,可产生较严重的胃肠道反应,如恶心、呕吐等,此时可用甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮(吗丁啉)等胃动力药。

  4.感染.感染的出现常与白细胞低、合并糖皮质激素治疗有关。严重感染少见,包括肺炎、感染性关节炎和败血症。

  5.肿瘤、增加肿瘤的发生率,淋巴瘤、白血病、皮肤和膀胱肿瘤的发生率均较正常人群为高,是免疫抑制剂增加死亡率的主要原因。

  五.抗疟药

  目前临床上应用较多的为氯喹和羟基氯喹。

  (-)应用

  广泛应用于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、盘状红斑狼疮、以及干燥综合征、银屑病、皮肌炎等结缔组织病。

  (二)副作用和毒性

  1.胃肠道反应。多见厌食、胃烧灼感、恶心、呕吐和体重下降,多见于用药初期。腹胀、腹泻或腹部不适感也不少见,未见胃肠道出血。偶见肝功能损害。

  2.皮肤和头发受损。多见苔藓样、荨麻疹样、麻疹样和斑丘疹样等皮疹。皮肤或头发出现灰色低色素或蓝黑色高色素等色素改变,多见于治疗日期长或剂量高的病人。很少见脱发。

  3.神经系统症状。偶见头痛、头晕、失眠和神经紧张,多不严重且可恢复。

  4.眼部病变。有三种表现:眼球调节反射障碍、角膜沉积、视网膜病变。

  六.柳氮磺胺吡啶

  (一).应用、广泛应用于类风湿关节炎、脊柱关节病、溃疡性结肠炎、克罗恩病等。

  (二)副作用和毒性。

  1.消化系统反应。恶心、呕吐、厌食、消化不良及腹痛是最常见的副作用,2/3的病人因此而中断治疗。一过性的无症状的轻度转氨酶增高偶可见到,这种情况不影响继续治疗。严重的肝毒性或过敏反应较少见,常于用药2-3周内出现,表现为发热、皮疹、淋巴结病、肝大、肝酶谱增高及高胆红素血症。

  2.呼吸系统。呼吸系统并发症包括亚急性纤维性肺泡炎、气管炎、喉炎伴支气管哮喘及一个在临床上和放射学上类似嗜酸性肺炎的并发症,后两个并发症在服药后2-5个月内出现,呼吸困难、咳嗽、发热和体重减轻是主要症状和体征。

  3.男性不育。一般在服药两个月内出现精子数目减少,精子运动和形态异常。其发生率可能较高,但多为可逆性的,停药几周后恢复生育能力。

  七.来氟米特

  (一)应用.目前,来氟米特已经开始应用的自身免疫性疾病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、狼疮肾炎、干燥综合征、强直性脊柱炎、银屑病、硬皮病、多发性肌炎、贝赫切特病、韦格纳肉芽肿、特发性血小板减少性字典等。

  (二)不良反应

  来氟米特的主要不良反应有:腹泻、瘙痒、皮疹、一过性转氨酶升高和白细胞下降、可逆性脱发等。一般为轻度和中度,严重的不良反应少见。

  八.生物制剂

  目前临床上广泛应用的生物制剂为TNF-α受体拮抗剂,在类风湿关节炎及脊柱关节病的治疗中疗效显著。在治疗过程中,病情的改善十分迅速。目前临床上观察到的副反应以感染为主,包括细菌、病毒、结核等感染。

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